同济医院骗保事件：医保基金监管之困

　　“以前我们一直以作为同济人感到骄傲和自豪，4月份通报的那件事情，让我们老一辈的觉得很丢人也很痛心。”华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）主任医师崔真已经退休数年，在知道武汉同济医院和“骗保”联系在一起时，感到十分不可思议。

　　国家医保局在4月20日公布了对同济医院开展专项飞行检查的通报，通报显示，2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。武汉医保局对武汉同济医院合计罚款5924万余元，责令该院暂停骨科8个月涉及医保使用的医药服务，依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。

　　根据通报，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。国家医保局相关工作人员对《中国新闻周刊》表示，现阶段没有更多可以披露的信息，待检查结束后将再进行通报。

　　多名受访医生震惊于被曝光骗保的是一家全国知名的大三甲医院，也惊讶于骗保金额的庞大。有知情人士告诉《中国新闻周刊》，前几年曾有公立医院骗取医保基金达到更高的金额，只是当时没有进行通报。公立医院骗保行为频发，反映出医保基金监管之困，而解决医院骗保，是一个世界性难题。

　　“总是担心骨科要出事”

　　同济医院于1900年由德国医生埃里希·宝隆创建于上海，在上世纪三四十年代便成为国内瞩目的现代医院，1931年出版的《上海医药界之现状》曾评价称“该院不但获得了上海和长江流域的好评，而且还引起了中国各阶层的注目”。1955年，在中南地区医药卫生条件落后、医学人才缺乏的背景下，同济医院迁至武汉。目前，同济医院作为国家卫健委委属委管的大型公立医院，拥有8个国家重点学科和30个国家临床重点专科。在复旦大学医院管理研究所发布的《2020年度中国医院综合排行榜》中，同济医院位列全国医院综合排名第六。

　　“在湖北省，我们认为同济医院是当仁不让的老大，是有标杆地位的。”武汉一家三甲医院急诊科主任秦文认为，同济医院违法使用医保基金，可能与其进医保时间较晚有关。

　　同济医院在2013年才接入武汉市医保，最初只有心脏大血管外科进医保，直到2021年1月，同济医院全院科室才进入武汉市医保。根据《楚天金报》2013年1月的报道，同济医院医保办主任夏俊当时表示，心脏大血管外科之所以率先加入武汉市医保，主要是因为心脏大血管手术基本上都是疑难危重的大手术，患者希望在做手术时享受到医保。同济医院心血管外科也发现，通过合理管理、控制医疗成本，平摊下来，接收医保病人也能做到不亏损，因此该科决定率先进入医保。

　　通报显示，国家医保局之所以会对同济医院进行飞行检查，是因为接到了举报线索。飞行检查，指的是医保管理部门对定点医疗机构开展的不事先告知的现场检查。包括崔真在内的多名受访者猜测，举报者或是与同济医院骨科合作过的耗材供应商。

　　“骨科和耗材供应商是一条利益链上的。原本我们对骨科就不是很看得惯，他们的骨科耗材不是经过医院的器材科，骨科医生要用什么，是直接打电话给供应商，供应商把东西送到手术室门口。骨科耗材利润高，骨科的医生也容易成暴发户。”崔真说，在同济医院，骨科算是有特权的，“我们总是担心骨科要出事”。

　　同济医院此次是以串换、虚记骨科高值医用耗材的方式骗取医保基金。近两年开始研究医院骗保类型的秦文说，每一种医用耗材都有单独的计价码，医院扫码计费，“串换”即医生虽然使用了便宜的A耗材，但用了高价的B耗材的计价码，高价耗材最后是病人出了一部分钱，医保出了大头。

　　此前一位举报过医院骗保的医生认为，这类违规行为十分隐蔽。在2021年郑州市第六医院骗保案中，该院一位医生公开举报骨科主任将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内。举报医生当时对媒体表示，患者及家属并不了解专业的医用耗材，术后复查时其他医生往往也不会注意这个细节，所以“套标”行为不太容易被发现。

　　“这种违规行为，医保局的工作人员很难发现，一般都需要有人举报，而且只有懂行、懂内情的人才能举报。”秦文说。崔真认为，同济医院违规结算医保基金的事情如果不是有内部人士举报，“毒瘤还会膨胀下去。”

　　中国医学科学院阜外医院心外科主任医师孙宏涛对《中国新闻周刊》说，使用高值医用耗材更多的科室，骗保的性价比也更高，“有时一个钢钉就一万多，多记一个钢钉，收益就多一些，否则只能多记几块纱布，意义也不大。”但孙宏涛也表示，这不能说明使用高值医用耗材的科室就容易骗保，只要有心，一些不使用高值医用耗材的小医院也能变着花样骗保。

公立医院骗保方式更隐蔽

　　在国家医保局于2018年5月31日挂牌成立前后，医保基金监管已经面临格外严峻的形势。

　　江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清对《中国新闻周刊》说，从当时已知的情况来看，通过违法违规违约行为套取医保基金的现象，不是有没有，而是多与少和大与小的问题，各式各样的手段花样翻新，奇招频出——分解收费，超标准收费，重复收费，套用项目收费，挂床住院，重复住院，门诊转住院，串换药品、耗材、诊疗项目，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，盗刷社保卡，伪造虚假票据报销，冒名就医，使用社保卡套取药品倒买倒卖，如此等等。

　　四川闰泽律师事务所合伙人邓明攀主要研究卫生健康法学领域，据他梳理，民营医院和公立医院的骗保方式通常存在一些差别，民营医院的骗保方式更加明显，通常表现为挂床住院、降低住院标准、伪造医疗文书和病历、虚构诊断等方式骗保，并且这几种骗保手段往往相伴出现。

　　中国医学科学院阜外医院心外科主任医师孙宏涛认为，对于民营医院来说，如果没有病人医院就很难生存，医保是生存线，但有了医保，有些医院“为了实现利益最大化，会走一些歪门邪道”。

　　2018年引发全国关注的沈阳两家民营医院骗保事件就是挂床住院的典型案例，当时沈阳于洪区济华医院被曝出凭借中间人拉拢持有医保卡的患者到医院住院治疗，医院给患者伪造病历、开具用药处方，但实际并未给患者用药或不予治疗，沈阳友好肾病中医院则被曝出通过该院信息科科长在外招募假患者，进行虚假治疗，骗取国家医保基金。挂床住院之后，假患者通常能得到医院的现金提成或礼品。

　　邓明攀说，相较民营医院，公立医院骗保方式较为隐蔽，因为“公立医院内部管理比较规范，职能部门比较健全，也面临着每年定期的财务审计”，公立医院的医保违规行为主要表现在过度检查、过度诊疗、串换高值医用耗材等方面。

　　而在实践中，过度检查、过度诊疗的界定难度较大。全国人大常委会法制工作委员会民法室编著的《中华人民共和国民法典学习读本》提到，医疗行业具有其特殊性，主要表现在疾病的不确定性和诊疗措施的多样性，这也导致在实践中对适度检查和过度检查难以有一个明确的界限，对其认定是一个非常专业的问题，需要通过专业鉴定来确认。医疗机构只有在明显违反了法定的义务，背离了适度检查的要求而造成检查显著超量，才可能被认定为过度检查。

　　一位曾在武汉某三甲医院负责处理医患纠纷的工作人员认为，有些情况下，患者所认为的过度检查其实是医生的自我保护，这不仅是因为医生要有足够的检查结果才能下诊断意见，也是因为医疗纠纷的证明责任多由医疗机构承担，医生会在诊疗中尽可能多做检查，作为证据。

　　中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖说，全国范围内医院骗保整体上有所好转。国家医保局成立以来，已经连续五年开展打击欺诈骗保专项整治行动，根据国家医保局数据，2018年至2021年10月，全国共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。仅在2021年全年，国家医保局就追回医保资金234.18亿元，组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家。

　　在《中国医院院长》杂志2021年12月发表的《医保违规案件梳理及应对建议》一文中，邓明攀梳理了2021年国家医保局公开的医疗机构医保违规结算或骗保案件，发现排在医保违规案件中频次前三的分别是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品医用耗材，而挂床住院、分解住院和冒名住院或刷医保卡行为较2018年有所减少。邓明攀认为，这说明对医保违规结算或骗保的打击具有成效。（新浪）