骗保背后的创收压力

　　公立医院骗保频发，背后有多重原因。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清认为，医疗机构作为医疗服务的供给方，在政策许可范围内，根据不同的医疗费用结算方式，相应调整医疗服务行为，以争取获得更多份额的医保基金，是一种无可厚非的理性行为，问题是要把握好“度”。“对医疗机构及其医务人员来说，如果对医保政策不了解、不熟悉，再加上执行政策不严格、不坚决，甚至在心理上对医保政策存在排斥甚至对立的情绪，就很容易发生违反医保政策规定、甚至恶意骗保的行为。”蔡海清说。

　　至于医院骗取医保基金的根本原因，北京大学国家发展研究院教授李玲认为，还是在于医院有创收的压力，“这涉及到医院的利益，科室的利益，每个医生的利益，而这是随医保制度而来的。”

　　蔡海清说，虽然国家在多个政策文件中一再强调，医疗机构“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，但从实际情况来看，明里暗里医务人员的个人收入还是与医院创收额挂钩。

　　在陈秋霖看来，医院骗保之所以长期存在，除了医院本身有动机，医保的机制也决定了医疗机构有机会骗保。

　　陈秋霖把医院和患者比作汽车4S店和车主，把看病比作修车，“在有保险的情况下，4S店和车主都有动力多花钱修车，反正有保险公司报销。”陈秋霖认为，在现有的医保制度下，一旦医院有逐利的机制、要靠自己挣钱来发展，就很难杜绝骗保。

　　陈秋霖补充说，还有一个需要考虑的客观情况，“这几年医改‘腾笼换鸟’，是要提升医疗服务价格，把药品费用降下来，那么医院要消化一部分，政府补贴一部分。事实上药品费用是砍下来了，但是医疗服务价格有没有提升？政府补贴有没有到位？如果一些地方没有到位，那医院减少的收入靠什么来补？前几年，确实有一些大型公立医院运营上是出现问题了。我们也开了很多会，商讨怎么给公立医院‘加油’。”

　　从一台骨科手术，或许就能看出医生阳光收入的不足问题。《中国卫生经济》2020年12月的一篇文章显示，2014年至2018年，广州某三甲医院人工关节置换术患者人均支付住院费用中，耗材费构成比达到55.63%，为39350.66元，而手术费构成比仅为3.31%，为2341.07元，其他服务项目总费用为7194.13元。手术费和服务费低，意味着医生从手术可以获得的阳光收入少，耗材回扣的隐性收入反而更多。

　　从博弈变为协作

　　2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施，作为中国医疗保障领域第一部专门的行政法规，其被视为中国医保基金管理开始步入法制化轨道的重要标志。

　　有多年一线工作经验的蔡海清认为，打击医院骗保的困难之一，在于医疗保障领域法制建设和标准化建设相对滞后，《条例》出台后，紧迫任务就是全面准确严格执行《条例》。

　　仅有一部条例还不够。中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成曾在2019年和2020年全国两会提出医疗保障立法议案，并参与起草《医疗保障法》草案（专家代拟稿），他曾表示，医疗保障是整个社会保障体系中唯一覆盖全民且涉及关系最复杂、业务链条最长的重大制度安排，以法定制、依法实施不仅是这一制度的内在要求，也是国际通行的惯例，从德国1883年制定医疗保险法、日本首部社会保障法即医疗保险法来看，医疗保障制度对法制的要求要高于其他制度。

　　距离中国拥有一部《医疗保障法》或已不远。2021年6月17日，国家医保局官网发布公告，正式就《医疗保障法（征求意见稿）》向社会公开征求意见。2022年5月6日，全国人大常委会公布“全国人大常委会2022年度立法工作计划”，预备审议项目包括《医疗保障法》。

　　在现有《条例》下，蔡海清认为应该全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。蔡海清还建议全面建立并不断完善医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，提升智能监控功能。

　　另外，在许多骗保行为较为隐蔽、有赖知情人举报的情况下，蔡海清也建议完善举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。以湖北省为例，制定于2019年9月的《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（实行）》提出，各级医疗保障行政部门按照查实金额的2%奖励，单个奖励金额最高不超过10万元。

　　北京大学国家发展研究院教授李玲说，现在国家医保局力推的DRG/DIP医保支付方式，也是打击医院骗保尤其是过度医疗的有力武器。以往医保是按传统项目付费，根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例支付给医院。而DRG付费是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，不再按照病人的服务项目付账，引导医院减少不必要的治疗和服务项目，达到优化医疗资源、控制医保费用的目的，即便如此，各国用DRGs方法近40年，收效甚微。DIP是中国人发明的基于大数据的先进付费方法是将点数法，总额预算、按病种分值付费等方法相结合，以期实现扩大覆盖的病种范围，有效控制基金风险。

　　国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍早前表示，实施DRG/DIP付费将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的弊端，对三方来说，是一场互利共赢的改革。

在2021年，全国有30个DRG试点城市，71个城市启动了DIP付费试点。根据2021年11月底国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　不过，在李玲看来，即便医保支付方式改革更加精细，也只是将打击医院骗保的武器从大刀长矛改成了洋枪洋炮，医院总能找到办法对付。“如何解决骗保是一个世界性难题，即便在19世纪就有医保、监管水平非常高的德国，各种能用的打击骗保的方法，包括DRGs等都用了，仍然无法控制医保滥用问题。”李玲说。

　　陈秋霖说，未来改革的方向是医保能不能为公众的健康付费，为促进健康的行为付费，而不是当公众越来越健康时，医院反而没有收入，“要让医保和医疗服务提供者之间的博弈变成更有效的协作，这是探索的方向。”（新浪）